Aanmelden

Je kan je aanmelden voor kinderwens, zwangerschap, kraambed en anticonceptie (plaatsen spiraal) bij onze praktijk via het inschrijfformulier hieronder.
Wanneer je deze hebt verzonden, word je binnen 3 werkdagen teruggebeld om de eerste afspraak te maken.
Indien het voor je niet uitkomt dat wij je bellen, mag je ook zelf bellen om een afspraak te maken (een dag na het versturen van onderstaand formulier).
Ook als je na 3 dagen niets van ons gehoord hebt, willen wij je vragen om ons te bellen op het telefonisch spreekuur of ons een e-mail te sturen. Het is soms mogelijk dat wij door een storing de aanmelding niet ontvangen. Voor telefoonnummer en e-mail zie contact.

Wil je je aanmelden voor een kinderwensconsult (preconceptieconsult), kan je ook gebruik maken van dit aanmeldformulier. Je wordt dan gebeld om een afspraak in te plannen. Meldt dan wel bij eventuele bijzonderheden dat het gaat om een preconceptieconsult.  

Je kan je ook aanmelden voor een anticonceptie consult (spiraal plaatsen) middels hetzelfde aanmeldformulier. Je wordt dan gebeld om een afspraak in te plannen. Meldt dan wel bij eventuele bijzonderheden dat het gaat om een anticonceptieconsult. 

Als je je wilt aanmelden voor nazorg in het kraambed, kan je ook gebruik maken van dit aanmeldformulier. Je krijgt dan een bevestiging per email. Meldt dan wel bij eventuele bijzonderheden in welk ziekenhuis je bevalt en wat de uitgerekende datum en de medische indicatie is.

    Voornaam*

    Achternaam*

    Geboortedatum*

    Burgerlijke staat

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoon(thuis)

    Telefoon(mobiel)*

    E-mail adres*

    Naam huisarts

    Naam verzekering*

    Verzekeringsnummer*

    Burger Service Nummer*

    Bent u eerder cliente bij ons geweest?
    JaNee

    De hoeveelste zwangerschap is dit van u?

    Wat was de eerste dag van uw laatste menstruatie?

    Eventuele bijzonderheden

    * Velden met een sterretje zijn verplicht.