Aanmelden

Je kan je aanmelden bij onze praktijk via het inschrijfformulier hieronder.
Wanneer je deze hebt verzonden, word je binnen 3 werkdagen teruggebeld om de eerste afspraak te maken.
Indien het voor je niet uitkomt dat wij je bellen, mag je ook zelf bellen om een afspraak te maken (een dag na het versturen van onderstaand formulier).
Ook als je na 3 dagen niets van ons gehoord hebt, willen wij je vragen om ons te bellen op het telefonisch spreekuur of ons een e-mail te sturen. Voor telefoonnummer en e-mail zie contact.

Indien je je wilt aanmelden voor nazorg in het kraambed, kan je ook gebruik maken van dit aanmeldformulier. Je krijgt dan een bevestiging per email. Meldt dan wel bij eventuele bijzonderheden in welk ziekenhuis je bevalt en wat de uitgerekende datum en de medische indicatie is.

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Burgerlijke staat

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon(thuis)

Telefoon(mobiel)*

E-mail adres*

Naam huisarts

Naam verzekering*

Verzekeringsnummer*

Burger Service Nummer*

Bent u eerder cliente bij ons geweest?
 Ja Nee

De hoeveelste zwangerschap is dit van u?

Wat was de eerste dag van uw laatste menstruatie?

Eventuele bijzonderheden

Vul s.v.p. onderstaande letters in. Dit is om spam te voorkomen.

captcha

* Velden met een sterretje zijn verplicht.